儿童和老年人颅脑损伤指南

黑胡子老大爷

第一部分  儿童颅脑损伤
一、儿童颅脑损伤概述                 不同年龄的儿童均可发生颅脑损伤，1岁以内多见于产伤，3~4岁多见于坠落伤，4岁以上则运动性损伤增多，5岁以后男孩颅脑外伤发病多于女孩
二、儿童颅脑损伤的特点（一）、儿童头皮薄，颅骨质软，骨缝和囟门尚未封闭，缓解颅内压增高的能力强。（二）、2岁以前脑组织的髓鞘发育尚未完成，脑组织呈胶冻样，质地脆弱，易发生挫伤和裂伤，易引起脑水肿。（三）、儿童血容量少，而头部血容量在全身中所在占的比例大，易因失血而造成低血压和贫血。
（四） 、脑组织的氧含量易受呼吸不畅的影响而致低氧血症。 （五） 、体温容易受外界温度的影响而发生高热或低温。 （六） 、儿童病情进展快，症状不典型，易误诊，漏诊。 （七） 、儿童神经系统功能稳定性不如成人，对外界侵扰有较强的反应。 （八） 、儿童颅脑损伤后神经功能恢复的效果往往比成人好。
三、分类（一）、头皮下血肿         新生儿可因分娩或产钳伤而发生头皮下血肿。儿童帽状腱膜下组织疏松，血肿可蔓延到整个头皮下，失血量多，可造成贫血、休克。出血量大者需要穿刺抽吸后加压包扎，有贫血者先输血、输液 。一般待7~10天，血肿变软后，再穿刺加压包扎，抗炎治疗。骨膜下血肿常因局部骨膜剥离而出血，范围不超过颅缝，血肿可能钙化，较大的也需要穿刺或切开引流。
（二）、颅骨骨折         儿童最常见的是单纯的线形骨折，在头颅各部位的发生率无显著差异，一般不需要特别处理，注意观察病情。幼儿产伤，摔伤可致“乒乓球骨折”，这种骨折少数可自行膨出，多数需行手术撬拔复位，如凹陷<0.5cm，可不手术，较大儿凹陷性粉碎型骨折（>1.0cm），应手术治疗。
（三）、脑损伤1、脑震荡是中枢神经系统受到外力后发生的暂时性功能丧失，有短暂昏迷，逆行性遗忘，头痛，头晕，呕吐，哭闹不止，易激惹等。影像学检查正常。这些症状一般1~10周后消失，但也有持续存在较长时期者，需住院治疗。
2、脑挫裂伤：儿童脑挫裂伤相对较少见。3岁以下者脑挫裂伤只占10%；3~4岁由于运动增多，脑挫裂伤也增多，约占到25%；大龄儿童占到70%。临床上除了有脑震荡的症状外，常有局灶性神经功能缺损等。治疗上，以脱水降颅压、止血、抗癫痫、神经营养及支持治疗为主。
（四）、颅内血肿1、硬膜下血肿      出血来自桥静脉，脑皮质动脉，静脉窦撕破。少量出血可自行吸收而不被发现，有的则表现为急性或慢性硬膜下血肿的临床症状。
（1）、急性硬膜下血肿      多由于动脉破裂或静脉窦撕破。病情严重者致残率、死亡率都很高。症状多出现于伤后12h以内，表现为哭声变弱，反应迟钝，抽搐，呕吐，发热，前囟张力高，偏瘫或脑疝。CT、MRI影像学检查可明确诊断，可合并脑挫裂伤、脑内血肿及颅骨骨折等。治疗可行前囟穿刺（穿刺点距失矢状线至少2cm，以避免损伤上矢状窦和皮质静脉等）。可反复穿刺直至治愈。每次穿刺点移动少许，以避免前次穿刺处皮质粘连，造成脑损伤。前囟已闭合的儿童或血肿为固态者需开颅清除血肿。
（2）、慢性硬膜下血肿      伤后3周以后才发生症状。多见于婴儿，高峰年龄为3~6个月，患儿发育迟缓，瘦弱，呕吐，抽搐，头围增大，前囟饱满，骨缝分离，头皮静脉怒张，双眼球向下视，呈“落日征”。有半数患儿无头部外伤史。临床上应与脑积水、巨头症、蛛网膜囊肿及脑发育不良性脑积水相鉴别。儿童双侧血肿的发生率比成人高。CT检查可作诊断，起初为高密度硬膜下占位，1~2周后变为等密度，2周以后即变为低密度，红细胞沉积于重力下坠的部位。治疗上，少量的血肿可自行吸收，占位效应明显的以经前囟反复穿刺抽吸为首选。3岁以上者可钻孔冲洗引流。反复出血者，应开颅清除血肿加包膜。
2、硬膜外血肿      儿童硬膜外血肿比成人少见，原因为①颅骨质软，骨折处边缘不锋利；②脑膜中动脉沟浅或尚未形成，内折时不易撕破动脉；③骨缝处硬膜与颅骨粘连紧密，不易分离。血肿多见于颞部。幕上血肿量≥20ml，颅后窝血肿≥10ml，应积极手术清除。
3、脑内血肿、脑室内出血      二者发生率低，如无明确外伤史，应考虑到Vit K缺乏症及先天性脑血管畸形出血可能。临床常见患儿外伤后哭闹，呕吐，发热，抽搐，面色苍白，心跳加快，并可伴有偏瘫。CT可明确诊断。出血量少者可保守治疗，脑室铸型、脑积水严重者可行脑室穿刺外引流术。
4、颅脑穿透伤①儿童颅骨薄，可发生特殊的穿透伤；②儿童好动，缺乏自我保护意识。常见部位：眼眶、前囟及经口腔。治疗：住院手术（充分的术前准备）
四、治疗（一）、非手术治疗1、保持呼吸道通畅：吸痰，吸氧，必要时气管插管或气管切开。保持PaO2在9.3Kpa以上（SaO2>90%）。2、液体补充：既要充分补液扩容，纠正低血压，又要限制液体入量。标准：40~60ml/Kg/d，为正常量的1/2~2/3。主要给予5%Gs和半量的NS。保持电解质的平衡（血K+Na+Cl-）。也包括营养支持。3、降颅压：①脱水剂应用：20%甘露醇、速尿及人体白蛋白等；②巴比妥类药物：五烷巴比妥3~6mg/Kg/d（血药浓度达到20~30mg/L）；③过度换气，降低PaCO2；④头高位，抬高300；⑤限制入量（保证血压正常或稍高的前提下）。
4、预防性抗癫痫：苯巴比妥2mg/Kg/d （鲁米那钠0.03~0.1 im Q8h）。5、抗生素使用：预防或控制颅内感染、肺部感染及泌尿系感染等。6、预防应急性胃溃疡（奥美拉唑 40mg iv QD~BiD）及肝肾功能损伤等。7、严密观察病情：在治疗的过程中严密观察病情变化，特别是注意神志（最为重要）、瞳孔、生命体征及肢体活动。最好在ICU中监护。必要时复查CT。
（二）、手术治疗         严格把握手术适应症。术前备血，术中快速止血。挽救其性命同时，最大限度的保留其功能。
第二部分  老年人颅脑损伤
一、发病率与病因                 由于人口老龄化趋势出现，老年人颅脑损伤的比率也在上升。颅内血肿的发病率远较儿童和青壮年组为高。致伤原因主要为车祸，跌伤或碰伤等。
二、临床表现（一）、意识状态      多有较长时间的昏迷和意识障碍。（二）、生命体征变化      由于老年人大多有不同程度的动脉粥样硬化，高血压，慢性支气管炎等老年性疾病，所以伤后的生命体征改变较青壮年和儿童组为明显，病情也较严重且代偿功能差，易发生多脏器功能衰竭。
（三）、神经系统症状和体征1、头痛较少，呕吐多见；2、瞳孔早期常无变化，一旦散大，应立即处理；3、运动障碍；4、脑膜刺激征。
三、诊断与治疗                  CT检查对老年人颅脑损伤可提供较为明确的诊断。外伤性迟发性颅内血肿中老年人常见。（一）、手术治疗      凹陷性骨折，当＞1cm，颅内血肿量＞40ml，脑挫裂伤中线严重移位，保守治疗无效时。手术时尽量缩短手术时间，清除血肿及液化坏死的脑组织。如为功能区，只要达到彻底止血和脑组织有搏动和张力不高的目的。要尽量保存血液循环和有生机的脑组织。
（二）、非手术治疗      脱水，止血，止酸，抗生素应用，营养支持，抗癫痫等治疗。（三）、并发症的防治      维持呼吸道通畅，防止胃内食物反流和肺部感染等并发症；防止上消化道出血及降低MOSF的发生率和病死率。（四）、康复治疗      高压氧治疗（HPO），中医中药治疗等
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改邪归正

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