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作者：张丽 卫生部颁发的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）自3月1日起正式推行，其中，对病历字迹潦草、修改以及抢救时知情书的签字等有了更具体的规范。《规范》实施首日，记者走访了市区各大医疗机构发现，我市各大医院目前都已经接到通知并开始学习和执行《规范》。对于《规范》的实施，患者大多拍手叫好。
病历不再是“天书”
3月1日起施行的《规范》要求：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”3月1日中午12点半左右，记者来到市立医院、市一院、海军安庆医院就《规范》的落实情况进行了随机走访。在市立医院门诊，记者翻阅了患者聂先生的病历，看到病历书写使用的是蓝色墨水，字迹较为清晰，日期和时间均使用阿拉伯数字书写。病历修改了两个字，医生用双线划在错字上，并在一旁进行了修改。聂先生说：“现在医生的字的确比以前好认一些，看得还比较清楚。”
在调查走访中，记者发现，目前大多数市民对这项规定都不是很清楚。但是在经过记者简要介绍后，他们纷纷拍手叫好，一位汪先生说：“病历不仅仅是就医的依据，还可以让我们了解身体状况，我们希望医生能够按照规定操作。”
《规范》：以人为本，生命第一
据介绍，我市各大医院急诊科通常都会接收一些急诊病人，这些病人中不少因为出现各种意外，自己丧失了行为能力，医院一时半会无法找到病人家属。在《规范》出台以前，出现这种状况，医生一般都会向院长或者医院总值班汇报，由他们决定是否实施抢救，但这样可能耽误最佳抢救时间。3月1日起实施的《规范》第一章第十条规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
对于此条规定，市民张青女士告诉记者：“有了《规范》的明确规定，医院会以生命第一为原则，实施抢救。救命如救火，时间就是一切，我们非常赞同这条规定。”市第一人民医院医务科李浩副主任医师告诉记者：“《规范》的实行为医院正确实施救助行为提供了依据。”
《规范》还增加了“手术安全核查记录”条款，李浩说，尽管医院工作量加大了，但更能保证病人的安全。
电子病历：各项记录一目了然
记者了解到，目前我市各大医院都已经开始学习和执行卫生部出台的《规范》，部分医院还将《规范》订制成手册，每位医护人员随身携带。另外，记者获悉，今年，我市将有部分医院实施电子病历，以解决医生书写处方、病历字迹潦草的问题。据介绍，电子病历主要用于住院部，一名患者的电子病历里，包括首次病程录、手术记录、术后病程录、住院大病历、手术知情同意书等信息，各项记录一目了然。 |
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发表于 2010-3-3 13:57:33
发表于 2010-3-3 14:05:21
