根据安徽省卫计委《关于印发安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)》(卫基层秘〔2017〕558号)，县合管委讨论通过了我县2018年度新农合补偿实施方案。现将方案的补偿政策主要内容进行解读如下。
1、2018年新农合筹资标准是多少？
2018年，新农合人均筹资标准由600元提高到660元。其中：个人缴费标准由150元提高到180元，各级财政对新农合的人均补助标准由450元提高到480元。
2、各级医院的住院起付线是多少？
(1)省内医院。为控制医疗费用不合理增长和参合病人合理的分级就诊，根据省补偿方案规定：2018年，在省内各定点医院住院起付线按2017年住院起付标准执行，但最低不低于150元、最高不超过3000元。
(2)省外非预警医院、预警管理医院、省内非定点医院、新增注册登记类但未签订协议医院的住院起付线，按当次住院费用的25%计算起付线，但最高不超过2万元。
(3)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。但恶性肿瘤放化疗等特殊慢性病患者低于起付线的住院医疗费用纳入特殊慢性病门诊补偿范围。
(4)五保户住院补偿，不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗、脑瘫康复治疗患者等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一参合年度内同一医院治疗的，只设一次起付线(预警医院和省内参照预警医院管理的医院除外)。
3、各级医院住院报销比例是多少？
(1)县内乡镇卫生院(Ⅰ类)政策内可报销费用扣起付线后，报销比例为90%。
(2)县内县级医院(Ⅱ类)政策内可报销费用扣起付线后，报销比例为85%。
(3)在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院(Ⅲ类)政策内可报销费用扣起付线后，报销比例为75%。
(4)在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院(Ⅳ类)政策内可报销费用扣起付线后，报销比例为70%。
(5)暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构(Ⅴ类)政策内可报销费用扣起付线后，报销比例为55%。
省内非协议定点医院和县内未实行药品零差率销售的协议定点医院的报销比例分别降5个百分点。
(6)省外非预警医院政策内可报销费用扣起付线后，报销比例为70%。
(7)跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。政策内可报销费用扣起付线后，报销比例为60%。
(8)预警医院和参照预警医院管理医院其真实合理的住院费用，首次报销时总费用扣起付线后按40%进行报销，享受大病保险待遇。但在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予报销，也不计入新农合大病保险合规费用报销范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，其门诊相关费用不予补偿。
4、是否执行保底补偿？
为保障参合患者受益水平，2018年我县新农合继续执行保底补偿政策。
(1)县域医共同体内Ⅰ、Ⅱ类医院住院医疗费用扣起付后的保底补偿比例分别为80%、70%。
(2)县外(省内)Ⅲ、Ⅳ类医院实行扣起付线后分段保底，具体分段保底报销比例：0-5万元段为40%、5-10万元段为50%、10万元以上段为60%，三段保底费用相加为当次实际保底报销金额。
(3)省外非预警医院和跨省转诊住院即时结报的分段保底补偿政策为起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%，三段保底费用相加为当次实际保底报销金额。
Ⅴ类医院、重点监控医院、预警医院及省内参照预警医院管理的医院住院患者不执行保底补偿。
保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
5、意外伤害住院怎么进行报销？
对因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的意外伤害，新农合基金不予补偿。除上述以外的意外伤害(包括两年内的并发症及后续治疗)，其住院医药费用中的可报费用起付线以上的部分，在县内医院就诊的按55%比例给予补偿，县外医院就诊的按45%比例给予补偿，保低补偿30%，封顶补偿3万元。意外伤害住院费用不纳入新农合大病保险范围。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的可报费用，按正常住院比例报销，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
6、住院分娩报销报销是什么政策？
参合产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
7、普通门诊报销有什么规定？
在本县县、乡镇、村医院的普通门诊医药费用补偿不设起付线，每天只允许报销一次，人均年度补偿50元(不含一般诊疗费定额补偿金额)，以户为单位集中使用。因对村医的签约服务包新农合基金已进行报销，所以属于健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目不再进行报销。
8、大额门诊怎么报销？
对个人在二级以上医疗机构普通门诊费用参合年度内累计达到2000元以上(含2000元)的，扣当次总费用的20%起付线后按30%予以补偿，参合年度封顶补偿2000元。大额普通门诊申请补偿时必须提供正式电脑发票原件(购买商业保险的除外)和相关门诊病历、费用清单，由县合医局组织受理、审核补偿。无相关门诊病历的不予补偿。
9、慢性病报销有什么规定？
患有两种以上新农合管理的慢性病的，2018年度可以申请2种慢性病，申请2个慢性病种的报销封顶按所申请病种的最高限额执行。但慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。超出该病种诊疗范围的医疗费用不得按慢性病政策补偿。
慢性病门诊报销时需提供门诊原件发票(购买商业保险的除外)、费用清单或复式处方、当次就诊门诊病历。
常见慢性病包括以下病症：高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗死、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征。
(1)常见慢性病的门诊补偿按当次医疗总费用20%计算起付线(参合年度累计不超过500元)，起付线以上政策内可补偿费用的补偿比例为60%，即补偿额=(可补偿费用-起付线)×60%。同时执行保底补偿，保底补偿额=(当次报销总费用-起付线)×40%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的计算补偿额作为实际补偿额。
常见慢性病分病种每人年累计补偿最高限额为3000元(其中高血压II级以上、结核病为1500元)。
(2)特殊慢性病患者在乡镇一级医院门诊就诊的，按当次医疗费用20%计算起付线(参合年度累计省内医院不超过3000元、省外医院不超过20000元)，起付线以上的可报销费用报销比例为60%，即补偿额=(可补偿费用-起付线)×60%。同时执行保底补偿，保底补偿额=(当次报销总费用-起付线)×40%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的计算补偿额作为实际补偿额。封顶补偿3000元。
(3)特殊慢性病患者在二级以上医院门诊就诊的，按当次医疗费用20%计算起付线(参合年度累计省内医院不超过3000元、省外医院不超过20000元)，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行(含保底补偿政策)。
10、按病种付费报销有哪些政策规定？
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。实行按病种付费结算的病人,严禁医疗机构分解住院、挂床住院或分解住院医药费到门诊，对按病种结算的病人如医疗机构分解住院、挂床住院或分解住院医药费用到门诊产生的补偿款由该医疗机构承担。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。
11、2018年我县新农合还有哪些其它补偿规定？
(1)筹资时未随父母一起参加新农合的新生儿，只要其父母有一人参加我县新农合的，可享受我县当年新农合补偿待遇的一半。自第二年起，要按规定缴纳参合费用。
(2)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。
(3)参合对象住院期间医药费用部分支付项目补偿。单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。单次(项)特殊检查(治疗)费用400元以下的(不含400元)全部纳入补偿范围；400元-5000元(含5000元)按80%进入可补偿费用。
省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外，单价5000元以下医用材料费用按80%、单价5000元以上医用材料按60%计入可补偿费用。
(4)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
(5)参合残疾人的假肢和助听器费用凭原始发票，按50%进行补偿(不设起付线)，补偿金额实行封顶补偿，其中：大腿假肢每具为1700元、小腿假肢每具为800元、参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补偿3500元。
(6)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由省卫生计生委指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额为2万元。
(7)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
(8)为有效防治因动物伤害引起相关传染病的发生和流行，在县疾病控制中心对动物伤害的规范处置费按60%予以补偿，封顶补偿1000元。
(9)农村敬老院入住的五保老人门诊费，在新型农村合作医疗门诊统筹的基础上增加到人均150元进行包干；住院治疗，原则上不出县、且严格按照新型农村合作医疗用药目录和服务内容的基础上，在本县乡镇医院住院报销95%。
(10)慢性肾功能不全透析治疗费用中促人红细胞生成素和透析时用的透析器、循环血路、透析穿刺针、透析液费用全部纳入补偿范围；其门诊透析治疗费未按单病种付费补偿的，可补偿费用按80%比例补偿。在安庆市、铜陵市、池州市、枞阳县定点救治医院实行按病种付费的血液透析病人，其血液透析费用按90%比例补偿。
(11)建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市健康脱贫靶向攻坚提升方案的通知》(办〔2017〕87号)、《枞阳县人民政府办公室关于印发枞阳县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案的通知》(枞政办秘〔2016〕161号)、《枞阳县卫计委财政局民政局关于贫困人口意外伤害类住院医疗费用补偿工作的通知》(枞卫〔2017〕300号)等相关文件执行。
(12)医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用和计划生育相关手术及后遗症、并发症等均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
12、报销程序和报销材料有哪些规定？
(1)为方便就诊和补偿，在省内协议定点医疗机构就诊时，参合患者需携带本人身份证、健康扶贫医疗服务证(建档立卡贫困人口)办理住院和结算手续。
(2)非协议定点医疗机构医药费用报销，需提供发票原件、费用清单、出院记录、本人或户主粮补存折复印件、本人身份证复印件(如非本人存折，需提供该存折所属者的身份证复印件)。报销材料由当地乡镇合医办负责受理并上报。
(3)自行购买商业医疗保险的参合患者，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。
(4)同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
(5)新农合补偿实行限时结报制。参合农民2018年度的住院及慢性病医药费用报销时限，延期至2019年11月30日，逾期未进行报账的，新农合基金不予结算补偿。
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发表于 2017-12-22 16:43:58
