枞阳县2015年新农合补偿方案出台

服务百姓

枞阳县2015年新农合补偿方案解读

       根据安徽省卫计委、安徽省财政厅《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(卫农秘〔2014〕484号)精神，12月11日，县合管委讨论通过了我县2015年度新农合补偿实施方案。现将方案的补偿政策主要内容进行解读如下。
　　财政补助每人提高到460元
　　2015年，个人缴费标准由70元提高到100元，而财政补助的增加水平远大于个人缴纳标准的增加水平。根据中央和省财政、卫生部门的规定，今年各级财政对新农合的补助标准由每人每年320元提高到360元，人均筹资已达到460元/人。
　　住院起付线
　　为控制医疗费用不合理增长和参合病人合理的分级就诊，新方案规定，2015年，根据上年度的次均住院费用、可报销费用占总费用比例确定省内医院住院起付线。其中，县外(省内)Ⅰ类医院住院(乡镇卫生院)起付线为300元；省外非预警医院住院，按当次住院费用的25%计算起付线(最高2万元)，被省卫生厅预警管理的医院起付线为4000元。
　　多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一参合年度内同一医院治疗的，只设一次起付线。
　　恶性肿瘤放化疗等特殊慢性病患者低于起付线的住院医疗费用纳入特殊慢性病门诊补偿范围。
　　住院报销比例
　　全省协议定点医疗机构中，县内乡镇卫生院(Ⅰ类)政策性费用报销比例补偿比例90%；县内县级医院(Ⅱ类)政策性费用报销比例85%；县外(省内)位于城市的一、二级医院(Ⅲ类)政策性费用报销比例75%；省内城市三级医院(Ⅳ类)政策性费用报销比例70%；被处罚的医院(Ⅴ类)政策性费用报销比例55%。同时省内非协议定点医疗机构和未实行药品零差率销售的协议定点医疗机构的报销比例分别降5个百分点。
　　县外(省内)的乡镇级医院、省外非预警医院政策性费用报销比例65%。
　　住院补偿封顶线20万元。
　　住院保底报销
　　住院费用实际报销比例低于规定标准的，实行扣起付线后分段保底报销，具体分段保底报销比例：0-5万元段为40%、5-10万元段为50%、10万元以上段为60%，三段保底费用相加为当次实际保底报销金额。
　　预警医院报销
　　不在省合医办规定的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类之内的省内医院和预警医院，政策性费用报销比例30%，封顶1万元，同时该住院费用不纳入新农合大病保险范围，只限报销一次，且门诊费用不予补偿。
　　意外伤害住院报销
　　对因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的意外伤害，新农合基金不予补偿。除上述以外的意外伤害(包括两年内的并发症及后续治疗)，其住院医药费用中的可报费用起付线以上的部分，在县内医疗机构就诊的按55%比例给予补偿，县外医疗机构就诊的按45%比例给予补偿，保低补偿30%，封顶补偿3万元。意外伤害住院费用不纳入新农合大病保险范围。
　　因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的可报费用，按正常住院比例报销，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
　　普通门诊报销
　　在本县县、乡镇、村医疗机构的普通门诊医药费用补偿不设起付线，每天只允许报销一次，人均年度补偿50元(不含一般诊疗费定额补偿金额)，以户为单位集中使用。
　　大额门诊报销
　　对个人在二级以上医疗机构普通门诊费用年度累计达到2000元以上(含2000元)的，按30%予以补偿，封顶补偿2000元。大额普通门诊申请补偿时必须提供正式电脑发票原件和相关门诊病历、费用清单，由县合医局组织受理、审核补偿。无相关门诊病历的不予补偿；无费用清单的，扣除总费用的20%后，按30%进行补偿。
　　慢性病报销
　　慢性病门诊医药费用申请补偿时需提供门诊发票、费用清单或复式处方、当次就诊门诊病历。不能提供当次门诊病历的不予补偿；不能提供费用清单或复式处方的，按保底补偿结算。
　　常见慢性病包括以下病症：⑴高血压Ⅱ期及以上；⑵心脏病伴心衰Ⅱ级以上；⑶肝硬化失代偿(含晚期血吸虫病人)；⑷饮食控制无效的糖尿病；⑸风湿类疾病(系统性红斑狼疮、硬皮病、自身免疫性功能障碍、类风湿致关节畸型)；⑹脑出血、脑梗塞恢复期；⑺慢性阻塞性肺气肿；⑻肺心病；⑼癫痫；⑽肝豆状核变性；⑾帕金森氏症;⑿慢性活动性肝炎;⒀心肌梗塞；⒁慢性溃疡性结肠炎；⒂慢性肾炎；⒃甲状腺功能亢进(减退)；⒄重症肌无力；⒅特发性血小板减少性紫癜；⒆脑瘫；⒇精神类疾病(除重症精神病以外的一般精神类疾病)；(21)血管支架植入术后。常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，保底补偿40%，分病种每人年累计补偿最高限额为3000元(其中高血压II期及以上为1000元)。常见慢性病门诊补偿金额计入个人年度住院封顶线计算基数。
　　特殊慢性病包括以下病症：⑴再生障碍性贫血；⑵白血病；⑶血友病；⑷恶性肿瘤放化疗；⑸慢性肾功能不全透析治疗；⑹器官移植抗排治疗；⑺心脏换瓣膜术后；⑻重症精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)。特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接按同级医院住院比例报销。
　　其它补偿规定
　　参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
　　残疾人的大、小腿假肢补偿标准为大腿假肢每具为1700元、小腿假肢每具为800元；7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补偿标准为3500元。
　　筹资时未随父母一起参加新农合的新生儿，只要其父亲、母亲有一人参加我县新农合的，可享受我县当年新农合住院补偿待遇的一半。自第二年起，要按规定缴纳参合费用。
　　为有效防治因动物伤害引起相关传染病的发生和流行，在县疾病控制中心对动物伤害的规范处置费按60%予以补偿，封顶补偿1000元。
　　在定点诊治医疗机构就诊的活动性肺结核病人，由结核病项目报销支付剩余后的门诊费用，按70%比例进行报销。
　　计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由省卫生计生委指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额为2万元。
　　捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
　　新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。
　　非医疗机构发生的医药费用不得纳入新农合基金补偿范围。

吴小新

您好，肺结核算是慢性病吗？在省外看的普通门诊能报销多少？谢谢。

小米专卖

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吴小新:您好，肺结核算是慢性病吗？在省外看的普通门诊能报销多少？谢谢。 (2014-12-17 10:16)

代楼主回复一下：肺结核是可以申请慢性病的，具体报销比例是根据慢性病的病种和级别来定。

相对来说，在医保定点医院看病的费用比非医保定点医院看病的费用报销比例要高。

行走的鹰

在定点诊治医疗机构就诊的活动性肺结核病人，由结核病项目报销支付剩余后的门诊费用，按70%比例进行报销——能否有人将红字部分明确解释一下

服务百姓

行走的鹰:在定点诊治医疗机构就诊的活动性肺结核病人，由结核病项目报销支付剩余后的门诊费用，按70%比例进行报销——能否有人将红字部分明确解释一下 (2014-12-17 14:16) 

        1、肺结核住院治疗的按住院政策规定报销。
        2、肺结核门诊治疗的在县疾控中心有结核病归口管理项目，病人在定点救治医院的门诊费用先在疾控中心项目报销后，剩下的费用由新农合按70%比例报销。
        3、因肺结核门诊费用已有上述规定报销，所以从2013年起取消了肺结核慢性病报销病种。

枞阳自由人

呵呵，搞不清楚的